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2019년 상반기 홍역 발생 및 대응 현황
  • 작성일2019-07-25
  • 최종수정일2019-09-10
  • 담당부서예방접종관리과
  • 연락처043-719-8350
  • 1,196

2019년 상반기 홍역 발생 및 대응 현황


질병관리본부 감염병관리센터 예방접종관리과
신나리, 최시원, 정연화, 김화미, 정채원, 엄지은, 정현걸, 김건훈*


*교신저자 : ghkim75@korea.kr, 043-719-8350


Abstract


Measles outbreak and response from December 2018 to May 2019


Shin Na-Ri, Choi Siwon, Jung Yeon Haw, Kim Hwami, Jung Chae-won, Om Jieun, Jung Hyungul, Kim Geonhun
Division of VPD control & NIP, Center for Infectious Disease Control, KCDC


From December 2018 to May 2019, the inflow of measles from abroad continued to occur in Korea. During this period, a total of 165 persons were identified as measles cases, 157 (95.2%) of which were classified as imported or import-related cases. These cases included 8 outbreaks (98 persons associated with outbreaks) and 67 sporadic cases. Measles outbreak occurred because of the spread of the measles virus through direct contact with infected individuals. Measles virus mainly transmitted to high-risk groups, including infants under 1 year of age and health-care workers in general hospitals. Since recognizing the first outbreak, the Korea Centers for Disease Control and Prevention (KCDC) has strengthened the surveillance system to prevent the spread of measles and has strived to promptly respond to the incidence. KCDC has also worked closely with relevant organizations and communicated with the public in the situations of measles outbreaks, to manage this infectious disease effectively. Currently, the domestic situation of measles is on the stabilizing trend. Nevertheless, measles is likely to continue to occur in Korea due to the ongoing global epidemics; thus, it is necessary to continuously maintain thorough surveillance and prompt response system, to raise the public awareness of diseases prevention and vaccination, and to enhance public-private collaboration.


Keywords: Measles, Outbreak, Sporadic cases, KCDC, Global epidemics, Surveillance, Vaccination



  들어가는 말


홍역은 홍역 바이러스(Measles virus)에 의해 발생하는 전염력이 매우 높은 급성 열성 발진성 질환으로, 백신을 통해 충분히 예방 가능함에도 불구하고 전 세계적으로 아직까지 연간 10만 명 이상 사망을 야기하는 질병부담이 큰 감염병 중 하나이다. 2019년 6월 세계보건기구(WHO) 감시정보에 따르면 최근 전 세계적으로 홍역 발생이 급증하여 2019년 1월에서 5월까지 약 23만 명의 홍역 환자가 보고되었으며, 이는 2018년도 동기간 대비 약 2.8배 증가한 수치로 아프리카, 유럽, 서태평양지역 순으로 다수의 환자가 발생하였다[1]. 우리나라는 2014년 세계보건기구로부터 홍역퇴치인증을 받은 이래로 매우 낮은 홍역 발생 수준을 유지해 왔으나, 최근 전 세계적으로 홍역이 유행함에 따라 2018년 12월 이후 홍역퇴치국가인 우리나라에서도 해외유입으로 인한 홍역 환자 발생이 꾸준히 보고되고 있다. 이 글에서 제시하는 환자발생통계는 매월 질병관리본부에서 개최하는 홍역 신고사례 전수 대상 사례판정회의를 통해 도출된 결과이며, 5월까지 역학조사가 완료된 총 3,595건의 신고를 검토한 결과 확인된 홍역 확진환자 및 의사환자를 포함하였다. 단, 본 자료는 잠정통계이며 확정통계는 국가홍역?풍진퇴치인증위원회(NVC)를 통해 최종 결정될 예정이다.
이 글에서는 5월 31일 대전 집단발생의 유행종료를 기점으로 하여, 2018년 12월 홍역 대구 집단발생부터 2019년 5월까지 약 6개월 간 국내 감시체계를 통해 확인된 홍역 환자의 특성을 분석하고, 홍역 발생에 대한 국가 및 시·도의 대응현황을 정리하였다.



  몸 말


전반적인 우리나라 홍역 발생 양상


우리나라는 2001년 홍역 사망자 7명을 마지막으로 홍역에 의한 사망은 없었으나, 누적된 감수성자로 인해 간헐적·국지적으로 소규모 유행을 보이고 있다. 최근 10년 내 국내 토착화된 바이러스에 의한 환자발생은 없었으며, 2013년 이후 대부분 해외유입 또는 해외유입 관련 사례로 확인됨에 따라 홍역퇴치 인증유지를 위한 지표 중 하나인 ‘확진환자 중 해외유입 또는 해외유입 관련 사례의 비율 80% 이상’을 충족해 왔다[2]. 2019년 5월 말 기준 보고 환자 역시 이전 년도와 같이 대부분 해외유입 또는 해외유입 관련 사례(157명/161명, 97.5%)로 분류되었으며, 자국 내 발생은 없었다(Table 1)[3]. 



최근 홍역 환자 발생 현황


2018년 12월 집단발생부터 2019년 5월 말까지 확인된 홍역 환자는 집단발생 98명과 개별사례 67명으로 총 165명이었다. 집단발생은 대구, 경기(안산, 의정부, 안양), 인천, 경북(경산), 대전, 서울을 포함하여 총 8건이 있었으나 모두 해당지역에 국한된 국지적 유행이었으며 지역 간 전파는 없었다. 집단발생 지표환자는 경기(의정부), 인천, 경북(경산), 대전, 서울의 5곳에서 확인되었으며, 그 외 3곳은 지표환자는 알 수 없으나 바이러스 유전형 분석을 통해 해외유입 관련 사례로 확인되었다. 개별사례의 경우 67명 중 57명(85.1%)의 환자가 잠복기간 내 해외여행력으로 명확한 역학적 연관성을 나타내었고, 6명(9.0%)은 역학적 연관성 또는 유전형 확인으로 해외유입 관련 사례로 분류되었다(Table 2). 



주별 홍역 발생 현황 및 환자 발생지역 특성 분석


홍역 환자 발생은 해당 기간 동안 꾸준히 보고되었으며, 안양 집단발생이 있었던 2019년 14주에 가장 많은 환자(35명)가 발생하였고 이후 집단발생이 없던 17주부터 환자발생수가 감소 추세를 나타내며 안정화되었다. 17개 시·도 지역별 환자수는 경기가 74명(44.8%)으로 가장 많았으며, 대전 24명(14.5%), 대구 17명(10.3%), 서울 14명(8.5%)의 순으로 나타나 상위 4개 지역에서 총 홍역 발생의 78.2%를 차지하였다(Figure 1). 이 지역은 낮은 중위연령, 높은 출생아율(전국 연간 출생아수의 52%)로 인해 타 지역에 비해 정기예방접종시기에 도달하지 않은 1세 미만 영아의 수가 상대적으로 많고 상급 종합병원(56%), 종합병원(39%) 및 병원급 의료기관(40%)이 집중되어 있어 고위험군인 의료종사자의 수(전국 의사·간호사의 54%)가 많을 뿐만 아니라, 우리나라 총인구의 50% 이상이 거주하는 고밀도 지역(전국 평균 인구밀도의 2.4∼32배)이기 때문에 사회구조 상 홍역 환자 발생 시 접촉자 수가 증가함으로써 고위험군으로의 전파 및 집단발생 가능성이 상대적으로 높다. 이는 해당기간 12개월 미만 영아 환자의 88.5%(23/26명)와 의료종사자의 96.9%(31/32명), 그리고 8건의 집단발생 중 6건(총 집단발생환자의 93%)이 상위 4개 지역에 포함되어 있다는 점에 의해 뒷받침된다. 또한 병원급 이상 의료기관이 다수 위치한 시?도는 주변 지역에 거주하는 환자를 흡수하는 기능을 가지고 있어 해당 지역 집단발생에 타 지역 거주자를 다수 포함하고 있다.



연령 및 성별 특성 분석


홍역 환자를 연령군별로 분석한 결과 20대(68/165명, 41.2%), 30대(30/165명, 18.2%), 1세 미만(26/165명, 15.8%)의 순으로 많았으며, 최저연령은 3개월, 최고연령은 58세(내국인의 경우 56세)였다. 개별사례와 집단발생에서의 연령군 비교 결과 개별사례에서는 20대 및 30대의 비율(64.2%)이 높은 반면, 집단발생에서는 1세 미만과 20대가 차지하는 비율(68.4%)이 높게 나타났다. 이는 개별사례의 경우 해외여행이나 출장 등 연령군에 따른 사회적·행동학적 특성이 반영된 반면, 집단발생은 지역사회에서의 감염취약군을 간접적으로 보여준다. 출생연도별 환자수는 1세 미만에서의 발생을 제외하면 1994년생부터 1996년생에서 높은 경향을 보이고 있으며(내국인 133명 중 35명, 26.3%), 이 연령대는 2001년 당시 학령기 일제예방접종(catch-up) 대상(93년생 만8세~85년생 만16세)에 포함되지 않은 연령으로 이후 수행된 2002년(항체양성률 84.5~91.7%), 2004년(87.6%~90.7%), 2010년(61.0~66.0%) 및 2014년(70.0~86.0%) 홍역 면역도 조사 연구에서도 일관성 있게 다른 연령보다 상대적으로 낮은 면역도를 보였다[4-6]. 1994년에서 1996년 출생자(현재 만23~25세) 중 해당 연령 내국인(35명)의 직업군은 의료기관 종사자가 23명(65.7%)으로 가장 많았으며 이 중 간호직이 16명으로 대다수를 차지하였다. 성별 간 비교에서는 여성(94명, 57.0%)이 남성(71명, 43.0%) 보다 많았으며, 집단발생에서의 여성 비율(58/98명, 59.2%) 또한 해당 연령의 영향으로 남성보다 높게 나타났다. 외국인(32명)의 경우 10대 5명, 20대 11명, 30대 11명으로 10~39세에서 84.4%를 차지하였으며, 여자 12명(37.5%), 남자 20명(62.5%)으로 나타나 여자 82명(61.7%), 남자 51명(38.3%)으로 여성의 비율이 높은 내국인과는 다소 대조적인 결과를 보였다(Figure 2).


 

임상증상 분석


홍역에 의한 증상은 발진(90.4%)과 발열(84.4%)이 가장 많았으며, 환자의 43.1%가 기침(cough), 콧물(coryza), 결막염(conjunctivitis) 중 하나(1 of 3C) 이상의 증상을 보였다. 그 외에도 26.9%의 환자가 오한, 두통, 인후통, 근육통 등의 기타 증상을 호소하였다. 발진이 있었던 151명 환자는 대부분 얼굴/목에서 발진이 시작되었으며(101명, 66.9%), 42명은 몸통(27.8%), 8명은 팔/다리(5.3%)에서 발진이 시작되었다. 발진을 보이지 않은 환자는 14명(8.5%)으로, 이 중 발열이 있는 환자는 11명, 3C 중 기침 또는 콧물 증상을 보인 환자는 5명, 오한, 근육통, 인후통과 두통이 있는 환자는 2명이었다. 특이한 점은 발진이 없는 14명은 모두 해외여행력이 없는 반면, 해외여행력이 있는 해외유입 63명은 모두 발진증상이 있었다는 것이다. 즉, 검역과정에서 발진은 해외유입 홍역을 의심할 수 있는 가장 중요한 증상이며, 발진 환자가 의료기관을 방문한 경우 해외여행력이 있다면 반드시 홍역을 의심해야 한다. 3C 중 하나인 결막염을 나타낸 환자는 6명에 불과했으나 전원 발열, 발진과 기침을 동반하였고 발진의 경우 5명이 얼굴과 목에서 시작되는 전형적인 홍역증상을 나타내었다(Figure 3).



예방접종력 분석


165명 환자의 예방접종력은 예방접종통합관리시스템 기준으로 분석하였으며, 외국인의 경우 전원 0회(1세 미만 1명) 또는 증빙자료 부재로 인한 모름(31명)으로 분류하였고, 노출 후 예방요법의 경우 홍역 확진환자에게 이미 노출된 접촉자를 대상으로 시행하였기 때문에 통계에서 제외하였다. 예방접종력 분석 결과 미접종자 36명(21.8%), 1회 접종 58명(35.2%), 2회 접종 9명(5.5%), 모름 62명(37.6%)이었으며, 연령별로는 1세 미만 26명은 전원 미접종, 이후 20대까지 다양한 접종력을 보이다가 30대 이후부터는 접종여부를 모르는 경우가 대부분이었다(Figure 4). 해외유입 홍역환자 63명 중 2회 예방접종자는 없었으며, 이는 곧 해외여행을 계획하는 경우 홍역 예방을 위해 MMR 2회 접종을 완료하는 것이 중요하다는 것을 의미한다. 2회 홍역예방접종에도 불구하고 홍역에 감염된 환자 9명을 분석한 결과 연관요인을 확인할 수 없는 개별사례 1명을 제외하면 8명 전원이 의료기관 종사자로, 모두 의료기관이 연관 요인인 집단발생으로 분류되었다.



 
집단발생 분석


홍역 집단발생은 6개월간 대구지역을 시작으로 경기 안산, 인천, 경기 의정부, 경북 경산, 경기 안양, 대전, 서울 순으로 발생하였으며, 지역 간 전파는 없었다. 각 집단발생에서의 첫 환자 발진 시작일로부터 마지막 환자 발진 시작까지의 기간은 대구가 48일로 가장 길었고, 안산(35일), 인천(29일), 대전(25일) 순이었으며, 안양이 9일로 가장 짧아 평균 23일(9~48일)이 소요되었다. 집단 내 평균 신환자 발생은 안양이 평균 0.33일마다 1명씩 환자가 발생하여 가장 짧은 시간 내 많은 환자가 집중적으로 발생하였으며, 대전이 1.25일, 안산이 1.59일로 그 뒤를 이었다(Figure 5). 각 집단발생의 특성 및 경과를 살펴보면, 대구, 안산, 안양, 대전 및 서울 사례는 의료기관이 홍역전파에 대한 공간적 역할을 하였으며, 인천, 의정부, 경산 집단발생은 해외방문력이 있는 외국인을 중심으로 학교, 직장, 기숙사 등 집단생활 기반으로 소규모 전파가 발생하였다. 대구 집단발생은 의료기관에서 바이러스에 노출된 영유아·가족(10명)과 의료종사자(6명) 중심으로 홍역이 발생하였으며, 경기 안산 집단발생은 집단생활공동체 중심으로 유행이 시작되어 확진자가 방문한 의료기관의 종사자와 내원환자·보호자로 전파된 후 다시 2차 감염자의 가족이나 모임 접촉자에게 3차 감염이 발생하였다. 대전 집단발생은 해외방문력이 있는 지표환자가 입원한 소아전문병원을 중심으로 동일 기간 입원력을 가진 접촉자·보호자 및 의료기관 종사자에서 단기간 내 감염이 발생한 사례이다. 집단발생 환자 중 의료기관 종사자는 32명(32.7%), 1세 미만 영아는 21명(21.4%)으로 총 발생환자의 54.1%가 고위험군으로 분류되었다.



 개별사례 분석


해당기간 개별사례로 분류된 68명은 대부분 해외여행력(57명/67명, 85.1%)이 있었으며, 홍역퇴치국가인 캄보디아를 제외하면 대부분 홍역 유행국가를 방문하였다. 홍역유입 국가는 베트남(해외여행력의 50.9%), 필리핀(24.6%), 태국(8.8%) 순으로 높았으며, 이들 상위 3개국은 모두 아시아 국가로 전체 해외여행력의 84.2%를 차지하였다. 한국관광공사 출국통계에 따르면 2018년도에 이들 3개국을 방문한 한국인은 664만 명으로 전체 출국자의 23%를 차지하고 있으며, 특히 베트남은 2014년도 이후 한국인 방문객의 연평균 증가율이 43%로, 홍역에의 노출 가능성이 물리적으로 매우 높아졌다[7]. 바이러스 유전형은 유입 국가별로 크게 두 그룹으로 나뉘는데, 베트남, 태국, 대만, 싱가포르, 우크라이나, 캄보디아는 D8형(68.4%)에, 마다가스카르, 우즈베키스탄, 키르기스스탄, 프랑스, 필리핀은 B3형(31.6%)에 포함되었다. 해외여행력이 없는 10명 중 6명은 유전형 분석 결과 D8형(2명) 또는 B3형(4명)으로 확인되었고, PCR 결과는 양성이나 역학적 연관성이 없고 유전형이 확인되지 않은 환자 4명은 판정불가로 확인되었다(Figure 6).



홍역 대응 현황


2018년 12월 홍역감시체계를 통해 대구 집단발생이 인지된 이후 질병관리본부는 홍역 비상대기체계 및 핫라인을 구축하고 환자발생 감시·대응을 강화하였다. 또한 시·도 기술지원과 동시에 유행지역 해당 시·군·구 조치사항을 일일점검하고 질병관리본부·보건환경연구원 실험실 진단 비상체계를 구축하였으며, 행정안전부 등 유관 부처 및 기관과 유기적 연락체계를 유지하면서 홍역 발생 및 대응상황 점검 결과를 일단위로 공유하였다.
행정안전부와의 공조로 17개 시·도와 홍역 긴급대책회의 및 공동대응협력을 추진하였으며, 집단발생 인지 즉시 유행지역 역학조사 상황 점검 및 대응을 위해 해당 시·도와 긴급회의를 개최하고 접촉자 관리 및 임시예방접종 시행 등을 협의하였다. 임시예방접종은 영유아 중심의 확산이 우려되는 대구, 안산 및 대전지역을 대상으로 시행하였으며, 질병관리본부는 임시예방접종 및 유아·성인 전 연령에 걸친 예방 접종 증가에 따라, 백신 소비량 모니터링 및 MMR 백신 신속 출하를 통해 백신 수급을 조정하고 임시예방접종을 지원하였다. 또한 해외유입 홍역에 선제적으로 대응하기 위하여 검역단계에서 발열·발진 등 의심증상이 있는 환자에 대한 감시를 강화하고 기내 접촉자를 파악하여 관리하였다.
전국 시·도, 시·군·구 및 감염병관리지원단은 해당 지역사회 환자 발생 감시를 강화하고, 환자 발생 시 역학조사 및 접촉자 관리 등 즉각 대응을 통한 전파차단에 총력을 기울였으며, 지역별 선별진료 의료기관 및 긴급비상대응체계를 운영하였다. 일선에서 홍역 환자를 진료?관리해야 하는 선별진료 의료기관 및 보건소 의료진 대상 임시예방접종을 실시하였으며, 홍역 감염 예방을 위하여 지역주민, 어린이집·유치원, 의료기관 종사자 대상 MMR 적기접종을 독려하였다. 집단발생 의료기관은 종사자 전원 능동감시, 항체 음성자 예방접종 시행 및 환자접촉자인 경우 업무 배제, 전염기간 내원환자 대상 예방접종 및 홍역 안내 등 자발적이고 적극적인 대응으로 홍역 차단을 위해 함께 노력하였다. 
질병관리본부는 대국민 소통 및 예방홍보를 강화하기 위하여 질병관리본부 누리집 첫 화면에 일일발생통계, 질병 정보, 유행국, 선별진료 의료기관 정보를 즉시 안내하고, 국민 불안 해소를 위하여 보건 전문가로 구성된 1339 콜센터를 통해 24시간 홍역 민원 상담을 실시하였다. 방학기간, 설·5월 연휴 해외방문 증가, 학교 신학기 시작 등 시기별 홍역 주의 당부 및 홍역 관련 정보 확산을 위해 보도자료 배포 및 대국민 브리핑, 출입 기자대상 전화설명회 등 대국민 홍보를 강화하고, 홍역 예방 및 예방접종 당부 감염병 예방 콘텐츠를 개발하여 유관기관 및 협회, 질병관리본부 카톡 등을 통해 공유·배포하였다. 또한 유행국가 방문 시 예방접종 등 주의사항 안내를 위해 한국건강가정진흥원 다문화포털 누리집에 13개국 언어로 홍역예방 안내를 요청?실시하였다.
홍역에 대한 감염취약군인 의료기관 종사자의 안전을 확보하기 위하여 전문가 회의를 통해 의료인 대상 MMR 접종 기준, 환자와 접촉한 의료진의 업무배제 기간, 환자격리 등 홍역 전파 차단 조치 기준 등을 마련하고, 의사협회·병원협회, 대한소아과학회, 소아청소년과 개원의협회 등 전문 학?협회와 함께 대국민 홍보, 의료현장대응 등 공동 대응 협력을 수행하였다.
홍역 현장 대응 역량강화를 위하여 2019 홍역 대응지침 및 2019 예방접종 대상 감염병 관리지침을 전면개정하였으며, 검역관 대상 검역과정에서의 홍역 대응 교육, 시·도 역학조사관, 감염병관리지원단, 보건소 담당자 대상 홍역 대응 역량강화 교육과 1339 콜센터 민원대응요원 홍역 교육을 실시하였다.



  맺는 말


이 글에서는 2018년 12월 첫 대구집단발생 이후 2019년 5월까지 6개월간 국내에서 발생한 홍역사례를 분석하고 대응현황을 간략히 정리하였다. 해당 기간 동안 확인된 165명의 환자는 대부분 해외유입 또는 해외유입 관련 사례로 분류되었으며, 98건의 집단발생과 67명의 개별사례를 포함하였다. 집단발생은 대부분 해외방문력을 가진 개별사례 환자에 노출된 접촉자가 홍역 바이러스에 감염되어 발생하였고, 주로 1세 미만의 영아와 의료종사자 중심으로 국지적으로 확산되었다. 홍역 발생은 집단발생이 있었던 경기, 대구, 대전, 서울이 주요 발생 지역이었고, 20대 여성환자의 비율이 다른 연령이나 성별보다 높게 나타났다. 홍역 환자의 해외방문력은 주로 아시아 국가에 집중되어 있으며, 홍역 환자의 약 20%는 외국인이었다. 질병관리본부는 홍역 발생을 인지한 시점부터 홍역 예방 및 전파차단을 위하여 감시강화, 철저한 역학조사와 신속대응, 예방·홍보 강화, 질본과 민·관의 협력강화, 투명한 정보공유와 대국민 소통을 전략으로 삼고 성공적인 홍역 대응을 위해 노력하였다. 현재 우리나라는 8개 지역에서 집단발생이 있었으나 지역사회의 국지적 유행 수준에서 조기 차단되었으며, 이는 정부, 시·도와 감염병관리지원단, 시·군·구, 그리고 전문가그룹의 감염병 대응 노력과 함께, 홍역 예방에 대한 국민들의 적극적인 협조로 이루어진 결과라 하겠다. 특히 예방수칙 준수와 해외여행 전 예방접종 실시, 의심 증상 발생 시 마스크 착용으로 타인과의 접촉 최소화 등 홍역 확산방지를 위한 국민들의 적극적인 협조는 분명 홍역 조기 안정화에 가장 크게 기여한 요소이다.
홍역은 우리나라에서는 높은 예방접종률로 인해 임상증상도 대체로 경미하고 홍역으로 인한 사망 보고도 없다. 하지만 홍역은 매년 누적되는 홍역 감수성자의 증가로 언제든 발생할 수 있으며, 공기감염으로 전염력이 매우 높고 주로 1세 미만 영아나 의료종사자 등 고위험군 사이에 전파가 쉽게 일어남으로써 사회적 불안을 야기할 수 있는 특성을 가진다. 홍역은 최근 전 세계적인 유행으로 언제든 우리나라에 유입될 수 있다. 따라서 개별사례 발생 시 유행으로의 발전을 조기 차단하는 것이 중요하며 이를 위해서는 1세 미만 영아, 의료기관 연관성, 감수성자의 범위 등을 고려하여 위험도를 평가하고 접촉자 범위 선정 등 홍역 대응에 그 결과를 반영하여야 한다. 만약 집단발생이 인지되었다면 위험도에 따라 임시예방접종 실시여부 및 대상 선정 등 홍역에 대한 강도 높은 대응도 고려하여야 한다.
홍역퇴치국가로서 감염병으로부터 안전한 국가를 유지하기 위해 홍역은 반드시 관리하여야 하는 감염병이다. 하지만 무엇보다도 홍역은 예방접종에 의해 충분히 예방이 가능하다. 홍역을 효과적으로 예방하기 위해서는 예방접종이 최우선임을 항상 기억해야 한다. 



  참고문헌


1. WHO. Global Measles and Rubella update June 2019. 2019.
2. WHO. Guidelines on verification of measles elimination in the Western pacific region. 2013.
3. 질병관리본부. 2017 감염병 감시연보. 2018.
4. 국립보건원. 2002 홍역 및 유행성이하선염 면역도 조사 결과 보고서. 2002.
5. 질병관리본부. 2010 홍역 면역도 조사. 2010.
6. 질병관리본부. 2014 홍역·유행성이하선염·풍진 면역도 조사. 2014.
7. 한국관광공사. 국민해외관광객 주요행선지 통계. https://kto.visitkorea.or.kr/kor/notice/adata.kto
8. 질병관리본부. 2018 예방접종 대상 감염병 관리지침. 2018.
9. 질병관리본부. 예방접종 대상 감염병의 역학과 관리. 2017.
10. 질병관리본부. 감염병포털(http://www.cdc.go.kr/npt/)
11. 질병관리본부. 홍역퇴치보고서. 2013.

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